ページ内を移動するためのリンクです。
現在表示しているページの位置です。

申請書ダウンロード

健康保険の資格・適用に関する書式

名 称申請書データ記入例
➤➤➤ 社内PCをお持ちの国内勤務の方
こちらのページからの申請書ダウンロードではなく、健保ホームページトップの右側ピンクのバナー【各種申請はこちら(健保ワークフロー)】から申請をお願いします。
--
【1】限度額適用認定申請書
事前に健保組合へ申請し、発行することで、医療機関窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
「マイナ保険証」で受診される場合は、限度額適用認定証の申請は不要です。
申請書 Excel-
【2】健康保険被扶養者(新規・異動)届
事由発生日(扶養追加・削除)から、5日以内に申請下さい。
申請書 Excel-
【3】被扶養者 現況届
上記②の「新規届」提出時に必ず添付ください。
申請書 Excel記入例 PDF
④ 健康保険氏名(変更訂正)・生年月日訂正届
健康保険証に記載の氏名の変更、生年月日の訂正を行う際に提出ください。
申請書 Excel-
⑤ 健康保険被保険者証滅失届&再交付
紛失した場合、警察署へ届出し、発行される『届出番号』が必要です。
申請書 Excel記入例 PDF
【6】任意継続被保険者 資格取得申請書申請書 Excel-
【7】任意継続被保険者 資格喪失申請書 申請書 Excel-
【8】介護保険被保険者 海外出向/国内帰任届
申請書 Excel-

給付・請求に関する書式

名 称申請書データ記入例
➤➤➤ 社内PCをお持ちの国内勤務の方
こちらのページからの申請書ダウンロードではなく、健保ホームページトップの右側ピンクのバナー【各種申請はこちら(健保ワークフロー)】から申請をお願いします。
--
【9】傷病手当金・延長傷病手当金請求書(社員)
原則1ヶ月ごとに、会社勤怠と同期間(前月16日~当月15日)で申請ください。
申請書 Excel-
【10】療養費支給申請書
保険証を提示できず医療機関へ立替払いした、9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡を作成、保険医の指示により義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入・装着した場合など
申請書 Excel-
【11】海外療養費支給申請書(海外出向者用)申請書 Excel-
【12】出産手当金申請書(社員)申請書 Excel-
⑬ 出産育児一時金(付加金)請求書
病院で全額支払いされた場合のみ提出が必要
申請書 Excel-
【14】人間ドック利用補助金請求書(被保険者)
45歳以上の被保険者が対象
申請書 Excel-
【15】婦人科検診費用請求書(社員)申請書 Excel-
【16】被扶養者 婦人科検診費用請求書(家族)申請書 Excel-
【17】おたふく風邪ワクチン接種補助金申請書 Excel-
【18】帯状疱疹ワクチン接種補助金請求書(被保険者)
50歳以上の被保険者が対象
申請書 Excel-
【19】禁煙支援療養費支給申請書(社員)申請書 Excel-
【20】インフルエンザ予防接種補助金請求書(任意継続・休職・出向者の方用)
 ※社内PCをお持ちの方は、専用システムから申請してください。
申請書 Excel-
【21】埋葬料(費)・付加金請求書申請書 Excel-
【22】移送費申請書
病気やケガにより医療機関への移動が困難な場合や、医師の指示で一時的・緊急的必要があって移送された場合など、事前に健保組合の承認が必要です。
申請書 Excel-
■ 体育奨励事業 連名表
※提出前に健保組合へ事前にご相談ください
申請書 Excel-
■ 体育奨励事業 実施計画書
※提出前に健保組合へ事前にご相談ください
申請書 Excel-
■ 体育奨励事業 実施報告並びに補助金交付申請書
※事前に「連名表」と「実施計画書」の提出が必要です。
申請書 Excel-
ページトップへ