ページ内を移動するためのリンクです。
現在表示しているページ
HOME
届け出・申請書一覧

保険証・適用に関する書式

名 称PDFWORDEXCEL記入例
(PDF)
① 限度額適用認定申請書 ※S 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
② 健康保険被扶養者(新規・異動)届  ※S  
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
③ 被扶養者現況届 ※S   
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL記入例 PDF
④ 健康保険氏名(変更訂正)・生年月日訂正届 ※S
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
⑤ 健康保険被保険者証滅失届(めっしつ)&再交付 ※S 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL記入例 PDF
⑦ 任意継続被保険者資格取得申請書 ※S 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL記入例 PDF
⑧ 任意継続被保険者 資格喪失申請書 ※ 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF---
⑨ 介護保険被保険者 海外出向 国内帰任届  ※S
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL記入例 PDF

給付・請求に関する書式

名 称PDFWORDEXCEL記入例
(PDF)
⑩ 高額療養費支給申請書の替りに
  「限度額適用認定証」を提出してください ※S
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
⑫ 傷病手当金・延長傷病手当金請求書(社員)※S  
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL記入例 PDF
⑬ 療養費支給申請書 ※S 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL記入例 PDF
⑭ 出産手当金申請書※ (社員) ※S
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL記入例 PDF
⑮ 出産育児一時金(付加金)請求書 ※S
          (病院で全額支払された場合は、提出要) 裏紙不可
申請書 PDF-申請書 EXCEL記入例 PDF
⑯ ドック利用補助金請求書(社員)※ 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
⑰ 婦人科検診費用請求書(社員)※ 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
⑱ 被扶養者 婦人科検診費用請求書(家族)※ 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
⑲ 禁煙支援療養費支給申請書(社員)※ 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
⑳ おたふく風邪ワクチン接種補助金※ 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
㉑ ロタウイルス予防接種補助金申請書
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
㉒ インフルエンザ予防接種補助金請求は
  システム申請に変更となります。
申請書 PDF---
㉓ 海外療養費支給申請書(海外用)※        
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
㉔ 埋葬料(費)付加金請求書 ※S
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
㉕ 移送費申請書 ※S  
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
㉖ 体育奨励事業 連名表※ 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
㉗ 体育奨励事業 実施計画書※  
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-
㉘ 体育奨励事業 実施報告並びに補助金交付申請書※ 
          (注意)健保への提出紙は裏紙不可です
申請書 PDF-申請書 EXCEL-